Informacja dołączona do przemieszczania odpadów zgodnie z art. 3 ust. 2 i 4 Rozporządzenia (WE) Nr 1013/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 14 czerwca 2006 r. w sprawie przemieszczania odpadów (Dz.U.UE.L.2006.190.1 z późn. zm.)

1.Osoba która zorganizowała przesyłkę

Nazwisko:

Adres:

Osoba wyznaczona do kontaktów:

Tel. Faks:

Adres e-mail:

2. Importer – odbiorca

Nazwa, nazwisko:

Adres:

Osoba wyznaczona do kontaktów:

Tel. Faks:

Adres e-mail:

3.Rzeczywista ilość Tony (Mg): m³:

4. Rzeczywista data przemieszczenia

5 a) Pierwszy przewoźnik ⁽²⁾

Nazwa, nazwisko:

Adres:

Osoba wyznaczona do kontaktów:

Tel.: Faks:

Adres e-mail:

Środki transportu:

Data przekazania:

Podpis:

5 b) Pierwszy przewoźnik

Nazwa, nazwisko:

Adres:

Osoba wyznaczona do kontaktów:

Tel. Faks.

Adres e-mail:

Środki transportu:

Data przekazania:

Podpis:

5 c) Pierwszy przewoźnik

Nazwa, nazwisko:

Adres:

Osoba wyznaczona do kontaktów:

Tel. Faks.

Adres e-mail:

Środki transportu:

Data przekazania:

Podpis:

6. Wytwórca odpadów ⁽³⁾

Wytwórca pierwotny, nowy wytwórca lub zbierający:

Nazwa:

Adres:

Osoba wyznaczona do kontaktów:

Tel. Faks:

Adres e-mail:

8.Proces odzysku (lub, jeśli dotyczy, proces unieszkodliwiania w przypadku odpadów określonych w art. 3 ust. 4)

Symbol R/Symbol D:

9. Zwyczajowa nazwa odpadów:

7. Instalacja odzysku ... Laboratorium ....

Nazwa, nazwisko:

Osoba wyznaczona do kontaktów:

Tel.

Faks:

Adres e-mail:

10. Kod identyfikacyjny odpadów

i) Załącznik IX do Konwencji bazylejskiej:

ii) Klasyfikacja OECD (jeśli inne niż w i):

iii) Załącznik IIIA ⁽⁴⁾

iv) Załącznik IIIB ⁽⁵⁾

v)WE Katalog odpadów:

vi) Krajowy kod:

11. Zainteresowane państwa:

Wywóz/wysyłka

Tranzyt

Przewóz/przeznaczenie

12. Oświadczenie osoby która zorganizowała przesyłkę Oświadczam, ze zgodnie z moją najlepszą wiedzą powyższe informacje są wyczerpujące i poprawne. Oświadczam także, że z odbiorcą została zawarta obowiązująca umowa (niewymagane w przypadku odpadów określonych w art. 3 ust. 4);

Nazwisko: Data:

Podpis:

13. Podpis po otrzymaniu przesyłki przez odbiorcę:

Nazwa, nazwisko: Data: Podpis:

WYPEŁNIA INSTALACJA ODZYSKU LUB LABORATORIUM

Przesyłka otrzymana przez instalację odzysku . . lub laboratorium .... Otrzymana ilość:

Tony (Mg): m³:

Data: Podpis: